骨科前沿 | 钢板固定与非手术治疗锁骨中段移位骨折的对比研究

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? 原文标题Plate Fixation Compared with Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures

? 原文作者:Sarah Woltz et al

原文出处:J Bone Joint Surg Am, 2017 Jan 18; 99 (2): 106 -112

翻译作者:鞠盛涛 解放军148医院

翻译校审:易诚青 上海市第一人民医院


关键词

锁骨中段骨折;钢板固定;非手术疗法;不愈合率;功能评分


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背 景

锁骨中段骨折采用非手术治疗有很长的历史。从上世纪60年代开始,有研究支持手术治疗可显著降低不愈合率的观点,同时非手术治疗后疼痛、外观缺陷等并发症发生率较高。尽管也有研究认为对所有患者都进行手术治疗是否合适存在争议,但外科医生们常认为常规采用手术治疗移位的锁骨中段骨折优于非手术疗法。


荷兰医生通过多中心随机对照研究比较了两种方法治疗锁骨骨折的疗效。评价标准包括不愈合率、肩部功能、再次手术率、一般健康状况、疼痛和外观缺陷。其研究结果发表在近期的J Bone Joint Surg Am杂志上。


研究方法

从2010年6月到2013年12月,共160名年龄在18岁至60岁的锁骨中段骨折患者纳入研究,其中86人随机分入手术治疗组,74人分入非手术治疗组。主要指标为治疗1年后骨折不愈合,次要指标包括再次手术、上肢功能(Constant肩关节评分、DASH评分)、疼痛、外观和一般健康状况。伤后6周、3月、1年分别随访记录各指标。


纳入标准:?锁骨中1/3骨折,并移位至少达到锁骨直径的1倍。?年龄在18岁至60岁之间。?无外科和麻醉禁忌症。?签知情同意书。


排除标准:含有以下1条以上者:?病理性骨折。?开放性骨折。?体格检查发现肩部神经血管损伤。?合并严重颅脑损伤(Glasgow评分<12)。?同侧上肢骨折。?伤后14天以上出现不良事件的。?原有肩部功能受损,或肩部曾接受手术的。?失访的。


非手术组:纳入后立即开始随访。最初2周,患者以吊腕带悬吊并行不负重钟摆练习。6周后允许全范围活动。如果治疗过程中发现有外科指征,行钢板固定。


手术组:手术后开始随访。伤后3周内手术,手术遵照AO标准进行,不严格限制入路、钢板位置、钢板型号。所有患者术前接受单次计量抗生素预防感染。术后活动方案同非手术组。


术后及每次随访时行前后位片和从尾向头侧倾斜30°位X片检查,X片由外科医生评估。所有数据由SPSS统计学软件(version20;IBM)处理。


临床结果

随访1年时,18人没有影像学检查结果。手术组2人(2.4%)、非手术组15人(23.1%)进展为不愈合。两组Constant肩关节评分、DASH评分在每次随访时基本一致。再次手术率两组无显著差异。头静脉血栓、浅表感染、心血管意外各1人。超过半数手术患者存在疤痕周围麻木。SF-36评分非手术组略低,但6周后无差别。心理健康评分两组无差别。


讨论总结

钢板内固定治疗锁骨中段骨折是一种常见的治疗方法,近年来得到广泛应用。相较于非手术治疗而言,其突出的优势在于可明显降低骨折不愈合的发生率,导致了手术数量的爆发性增长。但研究发现,内固定本身未能有效提高功能评分,尤其是从长期来看更是如此。


我们不建议对锁骨骨折常规进行手术治疗。如果患者伤后短期内有很高的生理需求,疼痛指数很高,或强烈要求手术,可以早期钢板内固定。该研究存在以下不足:首先,分组时存在不平衡(86vs74)。其次,存在大量失访患者,特别是在功能评分方面。第三,不同医院之间外科治疗方案有差异。X片仅由参加治疗的医生评估,而医生可能低估自己工作中的并发症发生率而导致评估偏差。最后,在患者筛选期间,相关课题的新出版物相继出现,使参与医生产生了手术治疗的强烈倾向,并减少了患者的纳入率。


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复旦大学

附属浦东医院

禹宝庆教授

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视频中的禹教授认为无移位骨折可采用保守治疗;有移位骨折需采用手术治疗,固定方式包括克氏针、喙锁螺钉、锁骨钩钢板、袢钢板固定、锚钉、锁骨远端锁定钢板;桡骨远端钢板;外固定支架等,每种固定方法各有优缺点,医师需根据骨折的类型、手术经验、患者的经济条件等作出最佳选择。 但需特别注意的是,明显移位的Neer II型骨折,当喙锁韧带锁骨止点出现撕脱骨折时,术中必须加以重视,予以适当固定。


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